진단서 작성요령

제3회 : 상해진단서 작성 요령

<상해진단서(법률적 상해 증명서) 작성 요령>



각종 사고나 재해와 관련 인체손상과 인간의 권리 침해 등에 상해진단서의 수요가 

증가하고 있으며 수사당국과 법은 상해진단서에 의하여 상해정도를 평가하므로 

민사나 형사의 문제를 해결하는 입증자료로 쓰임.



이러한 이유로 분쟁의 씨를 안고 있는 상해진단서는 소송당사자,수사관,검사,법관 등

의학을 잘 알지 못하는 사람들이 이용됨으로 될 수 있는 대로 쉽고 구체적으로 표현

하는 것이 좋겠음.





상해와 손상의 용어정의



○상해란 손상의 법률적 개념으로 신체 완전성 그 자체를 보호하려는 법률 취지에 

따라 신체의 생리적 기능에 장애를 주는 경우는 물론 일상 생활에 장애를 주는 

체구나 외모의 현저한 변화도 상해임.

○의학적 손상은 '외부적인 물리ㆍ화학적인 원인이 인체에 작용하여 생긴 형태적 

변화나 기능적 장애' 로 결과를 일컬음.



○의료법 시행규칙 제12조 제2항에 따라 일반진단서 외에 더 추가 기재된 사항은

1)상해의 원인 또는 추정되는 상해 원인

2)상해의 부위 및 정도

3)치료기간

4)입원의 필요여부

5)외과적 수술여부

6)병발증의 발생 가능 여부

7)통상 활동의 가능 여부

8)식사의 가능 여부

9)상해에 대한 소견 등 



작성 요령

○환자의 성명, 성별, 생년월일, 주소, 주민등록번호.

:환자의 신원 확인(본인여부)에 해당되며 확인 책임이 진단서를 작성하는 

의사에게 있음. 

일상적인 방법으로 확인하는 것으로 유한 책임 범주임. 주소는 실제 거주하는 

주소를 기입한다.(주민등록증과 상이할 경우)



○진단명

: 상병명과 한국질병분류코드가 일치되어야 함 



「의사와 환자의 관계」가 아니라 『피감정인과 감정인의 관계』라는 점.



객관적 근거가 없더라도 환자의 증상에 따라 상해진단서는 교부할 수 있다. 다만

객관적인 증거가 없다면 진단명 뒤에 "(환자의 증상 호소에 의함)"라고 기재하여

그 한계를 밝히는 것이 대책 임. 



○상해 연월일과 진단 연월일

보통은 상해연월일과 진단연월일은 같아 어려움이 없으나,

시일이 경과한 외상으로 상해연월일이 불분명할 때에는 손상을 관찰한 소견이나 

X-ray검사결과로 보아 의학적으로 규명이 가능한 방법으로 추정하고 이 소견을 

중심으로 타당성 있는 진단서를 작성해야 함.



○상해의 원인 또는 추정되는 상해 원인

손상의 원인을 분명하게 밝힐 수 없는 경우가 많음.



손상의 원인은

① 객관적인 손상의 명칭만 기재하거나,

② 환자나 동행자의 진술에 따라 기재하게 되며, 이 때 "환자의 말에 따르면, 

OOOOO하다고 함"이라고 기재하거나, 손상의 발생 상황을 기재하고 뒤에 

"(환자의 말)"이라고 덧붙이면 됨.



○상해의 부위 및 정도



가)상해 부위

가벼운 표피박탈이라도 법의학적으로는 외력이 작용한 물체 종류와 작용 방법을 

추정하는데 매우 중요하므로 손상부위는 빠트리지 않고 기록하고, 가능하면 진료

기록부에 그림을 그려 두거나 사진을 찍어 두면 훌륭한 증거자료가 될 수 있음.



나)상해 정도

상해의 수(數)나 크기,깊이,오염 여부 따위 등 객관적인 소견만 기재.



○상해에 대한 소견

가)진료경과 의견 

: 상해에 대한 예후를 기재하는 것, 예후가 나쁠 것으로 판단되면 구체적으로 

그 이유를 기재한다.

(예) "양호","양호할 것으로 생각함", 

나)외과적 수술여부 : 시행 내용을 기재

다)입원여부 : "입원치료(이유기재요망)" 또는 "통원치료"로 기재

라)통상 활동 가능 여부 : "가능" 또는 "격무는 피해야 함"으로 기재

"불가능"하면 사유를 기재한다.

마)식사 가능 여부 : "가능", "유동식을 권함" , "불가능"하면 사유를 기재한다.



▶ 예상치료기간

:관행적으로 상해진단서의 효력을 발하는 가장 중요한 항목으로 상해 진단명보다 

더 중요하여 법관, 검사, 수사관들이 상해의 크고 작음을 치료기간으로 판단함.



가해자와 피해자로부터 허위진단서라는 비난을 받기 쉬운 항목임으로 명확한 

시점(진단일=상해일)로부터 『상해진단서 작성을 위한 각 상병별 치료기간』을 

적용하여 작성.



예로 진단기간에 따라 구속수사를 대상이 된다거나, 합의금을 산출하는 기준으로

사용되는 등 민감한 사항임



※아래의 용어는 치료기간 작성에 도움이 되는 상황의 참고 설명임

○용어 정의

가. 치료기간과 치유기간

치료기간(加療 가료기간) : 의사가 적극적으로 의학적 지식과 기술,의약품 및 

시설을 사용하여 질병이나 손상이 있던 환자를 건강한 원래 상태로 회복하거나,

병적인 상태가 고정되도록 하는데 소요되는 기일.

치유기간(治癒기간) :의사의 치료가 없어도 손상이 회복되는 기간



나.치료기간의 시점 : 상해를 받은 날 

진단연월일로부터 치료기간을 계산해야 하므로 상해를 받은 날과 진단을 받은

날이 상이 한 경우 치료기간 작성시 상해를 받은 날과 진단을 받은 날 사이의 

기간을 제외하고 예상치료기간을 작성함이 옳음.

본원 전산화면에는 『○수상일 ○진단일 XXXX년 XX월 XX일로부터 XXX일간

(XX주간)』으로 구현되어 있음.



다.치료기간의 완료

:손상과 관련된 형태나 기능이 회복될 대로 회복되어 원래대로 돌아오거나 또는 

더 낫거나 나빠지지 않아 고정되는 시기를 의미하고 영구적으로 형태적,기능적 

장애를 남기는 경우에는 그 사항을 기재하되, 장애는 고정된 상태이므로 상해 

자체의 치료는 완료된 것으로 봄.



그 후 물리치료를 받는 기간, 성형수술을 하는 기간, 치아 보철물을 설치하는 

기간 , 장기 적출이나 사지절단, 뇌 손상 후에 생긴 간질처럼 상해의 결과로 생긴 

신체장애의 치료도 「치료기간」과 무관함.



이들 후유증은 다만 후유 장애 평가로써 보상이나 배상을 받을 수 있음.



라.치료기간과 치료방법

치료기간은 단순한 예측이므로 실제와는 여러 가지 요인과 환경에 따라 얼마든

지 다를 수 있어 교과서의 기준이나 각 학회나 단체에서 정한 기준을 따름



상해진단서의 치료기간은 의료인이 치료하는 기간이기보다는 비의료인들이 

「상해의 경중」을 따지는 '점수'임.

마.추가진단과 재진단

추가진단이란 같은 상해에 대하여「치료기간」이 달라질 만한 추가 소견이 발견

되는 경우를

재진단이란 같은 환자에서 처음 진단에서는 발견하지 못한 다른상해가 발견되는 

경우임. 

예)가슴을 맞아 처음에는 단순한 좌상으로 "치료기간:1주"로 하였으나 나중에 

rib fx가 발견되었다면 "치료기간 4주(수상 후)"로 추가 진단할 수 있음. 



바.중복상해

상해가 여럿 있을 때에는 원칙적으로 가장 치료기간이 긴 상해를 기준으로 기재.

한 사람의 상해에 대하여 여러 전문과 진료에 대해서도 하나의 상해진단서가 

발급되어야 함.



○향후 치료기간

예정된 치료방법에 대하여 구체적 치료법을 기재.



○병발증 발생 가능 여부

환자에게 충분한 설명을 하고 "가능성 적음" " (기간명시) 뒤에 재진을 요함" 기재



○발행일, 병의원주소, 병의원명, 전화번호, 면허번호와 의사성명

다른 사항은 전산화하여도 의사성명은 반드시 자필 쓰고 날인하여 도용 방지할 것 

빈칸은 빗금을 그어 다른 사람이 함부로 추가 하지 못하도록 할 것 


제2회 : 사망진단서 작성 요령 


<사망진단서 작성 요령>
: 한 개인의 사망을 증명(법률적,사회적)하고, 국가의 사망 통계 자료로 중요 문서
(1)사망진단서 및 사체검안서 서식 : 같은 서식임
사망진단서는 진료한지 48시간이내의 병원 외 장소에서 사망 시 발급가능.
(2)사망자 확인



○확인된 대로 기재
○확인할 방법이 없는 변사체
-한 명인 경우: "불상"으로 , 여러 명인 경우 :"불상① ""불상②"으로 기재 
-또는 "알수없음"으로 기재
-같이 온 사람이 "용팔이"라고 부른다고 한다면 '용팔이(속명)'로 기재 
○ 변사체의 확인은 의사의 책임이나 확인을 위해 수사까지 할 필요도 없고,
또 변사자를 확인할 때까지 사망진단서 발급을 늦출 필요도 없다. 
→ '~에 의하면' 등 확인 가능한 범위 내에서, 있는 사실만 기록
:변사 신고의 의무(의료법 24 조) 벌칙 : 300만원 이하의 벌금 

(3)발병일시,사망일시,사망장소





○발병일시 -가장 앞선 사망원인이 발병된 시기 
-환자가 호소한 증상(사망원인인 질병)이 처음 나타났을 때
(예)간암환자의 황달 시작시기, 심한 피로감이 나타난 시기
- 증상을 가진 지 10년쯤 되었다면 말하면 : "10년전"으로 기재
- 그나마 알 수 없다면 "알 수 없음" "불상"으로 기재
○사망일시 -의사가 사망에 입회한 경우 정확히 기재할 수 있음
-가족이나 목격자의 진술인 경우는 주검의 사후변화와 모순여부 확인,
진술자를 명시하고 진료기록부에도 기록으로 남김
: 상속이나 보험에서 문제가, 드물게 형사사건에서 문제가 됨
○사망장소 -사망장소가 발견된 장소와 다른 것으로 판단되면 "~에서 발견" 

(4)사망의 종류(Manner of Death) : 선행사인에 따라 결정되는 사망의 상황을 표시
-질병보다 손상이 우선.
-질병 외에 다른 사망원인이 없을 때에만 병사를 선택.
-①병사 ②외인사 ③기타 및 불상 중 한가지만 선택.





○병사 
-질병의 원인으로 손상이 생긴 것
(예) 폭행이나 상해의 피해자가 심근경색 발작을 일으켜 사망하였다면 '병사'
○외인사
-외상의 합병증으로 질병이 발생하여 사망
-손상이 사망에 영향을 미쳤으면 '병사'가 될 수 없음. 
-실제로 사망 원인이 된 것은 질병이지만 사망의 종류가 외인사인 경우도 있음. 
(예) 폭행이 심근경색에 유발요인으로 작용하였다면 ,정확하게 말하여 '타살'일
수 있다. 하지만 이런 경우라도 의사가 그 사실을 밝혀야 할 의무는 없다. 다만
폭행이 유발요인이 된 인과관계에 대하여 설명해 주는 것이 중요함.
-병사가 아니면「외인사의 추가사항」에 사망상황에 대한 설명을 적어야 함.
(예)「사망원인」이 '머리손상'이고,「사망종류」가 '②외인사'면, 추가사항에 
"자동차 운전 중 충돌사고"와 같은 내용을 적어야 함.










※「사망 종류」는 문제시 수사기관,법원에서 판단할 문제로 단지 병사인지 여부 수준




(5)사망의 원인
세계보건기구의 정의: 사망진단서에 기재하는 사망의 원인,즉 사인은 결국 사망의 결과를 

초래하였거나 사망에 관여ㆍ기여한 모든 ①질병(disease), ②병적상태(morbid conditions),

③ 손상(injuries), 그리고 손상을 일으킨 ④사고나 폭력의 상황을 말함.





○우리나라의 사망진단서는 2001.10.21로 세계보건기구의 서식을 적용.
단 (나)의 (중간선행사인), (다)의 (선행사인)을 과거 양식에서 그대로 남긴 것이 혼동을 초래함 

○총론 
- (가)부터 (라)까지 작성하되 (가)(나)만 채워도 됨, 모두 채울 의무는 아님. 
-WHO에서 정한 ICD의 사인분류표에 있는 진단명을 기재.(사망통계에서 KEY)
-한 칸에 한 진단명만 기재
-사망에 관련된 질병이나 손상등 합병증을 순서대로(가장 먼저 발생한 원인을 아래
에) 기개하는 것이 원칙임 
-직접사인(가)와 선행사인(나)를 바꾸어 기재하지 않도록 주의 요함
-사망원인은 사망에 이르게 된 일련의 과정을 증명하는 것이지,질병의 변천과정
또는 인과 관계만을 설명하는 것은 아님 

-선행사인(나)은 사망한 사람이 어떤 원인으로 사망하였는지를 제시함. 
또 통계청에서 사망원인을 분류할 때 가장 중요하게 생각하는 진단명임. 

-진단명을 결정하는 데는 반드시 증상(sign), 징후(symptom) 또는 검사 결과와 
같은 의학적인 근거가 있어야 하며, 근거와 진단명 사이에 객관적으로 타당한 
상관관계가 있어야 함.(혼자 생각으로 작성하면 허위진단서로 해석됨)

-사망원인에 형태학적 병변만 고집하지 않아야 하며, 임상적인 증상이나 징후만 가
지고 의사 재량에 의해 결정된 진단은 기능적 개념에 의한 진단이며,'임상적' 진단
으로 이를 바탕으로 형태학적 진단명을 쓰고자 한다면 진단명 뒤에 "(추정)"이라고 
덧붙이는 것이 좋음. 
-진단서에는 진단한 근거를 기재하지 않으나 진료기록지(병록지)에는 기재하여 
나중에 근거를 밝힐 필요가 있을 때에 대비해야 함

○사망의 원인이 질병,병적상태,손상인 경우
-원인질환은 "간암" 하나인데 다양한 합병증의 과정을 거치는 경우 '주 사망원인'
에 "간암"이라고 기재하면 충분함

-그러나 의학의 발달로 사망의 원인이 여러 단계의 합병증을 거쳐 사망하게 된다
는 사실과 함께 합병증을 이해하고 예방할 가치와 수단이 필요하게 됨. 
그리하여 사망 원인을 하나로 국한하지 아니하고 여럿 나열할 필요가 생기게 
되어 WHO에서 여러 칸으로 나누어 기재하기를 권함.

- 직접사인(가), 선행사인(나)에 기재해서는 안 되는 진단명
◇ 사망에 따른 증상이나 증세:
(예)"심폐기능정지","호흡정지","호흡중추마비","심박정지","심장마비"
"심폐기능상실","호흡곤란","숨뇌(연수)마비", 

◇ 사망에 수반되는 현상이나 사망의 기전
(예) "호흡기능 상실", "심장정지", "파종혈관내응고","뇌 저산소증",
"저혈량 쇼크","뇌압상승", "악액질","패혈성 쇼크"

◇ 불확실한 병명이나 단순환 신체상태
(예) "노환", "노쇠","심장질환", "위장관 질환" 

○사망의 원인이 손상을 일으킨 사고나 폭력 상황인 경우
-주의할 것은 사망원인 난에 기재된 바에 따라 사망원인 통계를 작성하므로 
어떤 개인이 사망하게 된 기본적인 질병이나 손상 또는 사고의 종류가 누락되
어서는 안됨.
(예) 보행자 교통사고로 두부손상을 받고 사망한 경우
"뇌 헤르니아←경질막외 출혈←머리뼈 골절"인 경우 어떻게 사망하였는지
알 수가 없음으로 다음 중 하나를 선택하여야 함
1)「외인사의 추가 사항」에 반드시 교통사고임을 기재하거나
2)「사망의 원인」난에 "경질막외 출혈←머리뼈 골절←보행자교통사고"

-(예) 익사처럼 하나의 상황으로 죽음을 모두 설명할 수 있으면 직접사인에 
"익사(ICD10; W65~74)"로 기재하면 충분(이유:직접사인이자 선행사인임)
-사망기전(mechanism of death)를 직접사인에 기재하는 경우
(예)로 "배 찔린 상처(abdominal stab wound)가 큰 출혈(exsanguination)로
적는 것보다 혹시 복막염 등의 의문을 줄여 줌
○ '(가)내지 (라)와 관계없는 기타의 신체상황' = contributory factor를 기재:
직접적인 사인은 아니지만, 사망에 관여한 요인으로 없으면 비워 둔다.

○ 사망의 원인을 알 수가 없는 경우 
◇ 병사인지 확실하지 않은 경우
-「사망의 종류」에 수사기관이 수사할 수 있도록 '기타 및 불상'으로 표기 
-「사망의 원인」은 "알 수 없음"

◇ 병사의 확신이 있는 경우
-「사망의 종류」에 '병사'로 표기 
-「사망의 원인」은 확실하지 않더라도 병력이나 증상을 잘 듣고서,판단할 
수 있는 범위 안에서 가능한 병명을 적고 뒤에"(추정)"을 붙이면 됨.
-예로 평소에 건강하던 노인이 아침에 일어나 보니 사망한 경우로 변사가 
아니라는 전제로 발견한 현장에 토한 흔적이 있으면 '뇌출혈'이고 
이불을 덮은 채 편안 한 상태이면 '심근경색'임.
※오히려 의사들이 근거가 마땅하지 않다고 해서 사망원인을 추정하지 않으면, 
유족들은 사망진단서를 교부받지 못하고, 결국은 명백한 병사인데도 변사로
써 여러 가지 법률적인 과정을 거쳐야 하는 불편을 겪기도 함.


진 단 서 작 성 요 령 
법무실에서는 진단서 작성과 관련하여 대한의사협회에서 발행한 '진단서 작성지침' 
책자 내용을 요약 정리하여 3회에 걸쳐서 게시합니다.




(글 싣는 순서) 
제1회 : 진단서 관련 총론적 의미와 건강진단서, 일반진단서 작성 요령 
제2회 : 사망진단서 작성 요령
제3회 : 상해진단서 작성 요령



제1회 : 진단서 관련 총론적 의미와 건강진단서, 일반진단서 작성 요령 





진단서의 정의:
의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 생명이나 건강 상태를 증명하기 위하여 
작성한 의학적인 판단서 


진단서의 법적 효력 및 활용범위
진단서는 의사 개인이 발행하는 사적인 문서이나 사회적으로나 법적으로는 공문서임. 
예로 출생증명서, 사망 진단서 등을 들 수 있고 보건사업의 기초 데이타로 활용,세계 
보건 통계에 이용됨.
최근, 사보험의 발달로 진단서와 관련한 문제가 많아질 것으로 예상 

진단서 작성시 중요하게 인식할 점
○중요성을 인식하고 바르게 교부할 점
○전문적인 판단으로 작성하여 불필요한 논쟁을 피할 것
○객관적인 정보가 증명하는 경우를 제외하고는 너무 단정적인 내용은 피할 것
○'비고'란을 활용하여 향후 진단명 추가나 치료과정의 변동 가능성에 대하여 충분히 
기재할 것
○'한국표준 질병ㆍ사인분류(통계청발행)'에 근거한 진단명,질병분류코드로 작성할 것 
※의학적으로 애매한 경우에는 고객인 환자에게 유용한 내용으로 작성하면 문제 발생 
소지를 줄일 수 있음.





진단서의 종류






진단서 작성과 관련된 5가지 의무 




<건강진단서 작성 요령>
○주로 취업, 입학, 해외여행 등에 쓰이는 의학적으로 건강하다는 것을 증명서류
○건강하다는 정도나 기준이 각 직종이나 목적에 따라 다를 수 있으므로 용도를 잘
알아서 상응하는 진찰과 검사항목을 선택하여야 함.
○본원 건강진단서에는 현재 6종으로 전산 개발되어 사용중임.


<(일반)진단서 작성 요령> : 질병에 관한 진단서
○기재사항(의료법 제18조 제1항, 시행규칙 제12조 제1항에 따라)
1)환자의 주소, 성명, 주민등록번호
2)병명
3)발병연월일
4)향후 치료에 대한 소견
5)진단연월일
6)의료기관의 명칭, 소재지, 진찰서 의사 성명, 면허자격, 면허번호,서명날인

○특별한 요구가 없는 경우에 두루 사용되며 주로 질병상태에 관한 의학적 판단을 
기재하는 경우에 쓰임.

○'병사용, 공무원 요양용, 각종 보험용'진단서는 공무원연금법 시행령 등에 의하여 
사진을 부착하여 개인을 확인하고 치료기간을 명시하도록 함.

○진단명(병명)
1)최종 진단명
: 병인, 외인 또는 형태학적 개념, 여러 가지 검사 결과에 의한 진단명
2)임상적 진단
: 증상이나 징후를 근거한 진단명으로 진단명 뒤에 "(추정)"이라고 덧붙일 수 
있음.